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お名前（フルネーム）
患者様の取り違え防止のため、必ずフルネームでお伝えください。同姓同名の方がいらっしゃる場合は、生年月日でご本人確認を行います。
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診察券番号（再診の方）
当院を受診されたことがあり、診察券をお持ちの方は、お手元に診察券をご用意いただき診察券番号をお知らせください。
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現在のお困りの症状
「歯がズキズキ痛む」「詰め物・被せ物が取れた」「歯が欠けた」「入れ歯が当たって痛い」「定期検診希望」など、具体的な症状をお伝えください。
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受診のご希望日時
ご来院を希望される「日にち」と「時間帯」をお知らせください。候補日時を2〜3つご用意いただくとスムーズです。

WEB問診票
事前入力のお願い

初診の方・前回の受診から1年以上経過している方が対象です

事前に入力いただくと、当日の受付・ご案内がスムーズになります。

※WEB問診の入力がお済みでない方は、15分前までのご来院をお願いいたします。

来院時の持ち物・お支払い方法

✓ マイナンバーカード

✓ 各種医療証（お持ちの方）

✓ お薬手帳（お持ちの方）

¥ お支払い 現金またはクレジットカード

お支払い方法

きらら歯科では、以下のお支払い方法をご利用いただけます。

現金

ご利用いただけます

クレジットカード

ご利用いただけます

デンタルローン

自由診療のみご利用いただけます

※ホワイトニングにはご利用いただけません

銀行振込

自由診療のみご利用いただけます

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QRコード決済・交通系電子マネーはご利用いただけません。

クレジットカードをご利用の方へ

クレジットカードでお支払い後、 患者様のご都合により治療を中断された場合は、カード払い手数料を差し引いた金額でのご返金となります。

きらら歯科の医院番号　10550

初めて登録の場合には上記番号が必要となります。不明点はお電話にてお問い合わせ下さい。