担当医変更希望の方はこちらより申請をお願い致します。

担当医師の変更を希望の方はお気軽に以下のフォームにて「変更希望の旨」をお伝えください。

次回診療よりご希望の歯科医師による診療を行わせていただきます。

  • 氏名（必須）
  • 診察券番号（必須）
  • メールアドレス（必須）
  • 希望の担当医（選択してください）
  • 変更をご希望される1番の理由を教えてください（選択してください）
  • 送信は以下のボタンをクリックしてください。