労災の際の歯科治療の流れ

【きらら歯科】労災による歯科治療時の対応マニュアル

― 労災保険指定医療機関ではない場合 ―

【1】労災の可能性があるか確認

患者様から、仕事中・業務中・通勤途中に起きた事故によって 歯や口、顎などを負傷したとの申し出があった場合は、労災の可能性があります。

• 仕事中に転倒して前歯を折った
• 勤務中に物が顔に当たり歯が欠けた
• 通勤途中に自転車で転倒して歯をぶつけた
• 仕事中の事故で口の中や唇を負傷した

受付で確認すること

• 今回のケガは仕事中または通勤途中に起きたものか
• 勤務先へ事故の報告をしているか
• 労災として申請する予定か

※最終的に労災として認められるかどうかは、きらら歯科ではなく 労働基準監督署が判断します。

【2】健康保険は使用しない

仕事中や通勤途中のケガについて労災として申請する場合は、 原則として健康保険を使用しません。

カルテや受付記録には 「労災申請予定」 であることを分かるように記載してください。

【3】まず労災指定医療機関も案内する

きらら歯科は労災保険指定医療機関ではありません。 労災指定医療機関を受診した場合は、所定の手続きを行うことで、 原則として患者様が治療費を一旦立て替える必要がありません。

※強い痛み、出血、歯の脱臼・破折・脱落など、 緊急性が高い場合には必要な応急処置を優先してください。

【4】きらら歯科で治療する場合の会計

当院で労災による治療を行う場合は、 患者様に診療費を一旦全額お支払いいただきます。

【5】診療費の算定

労災診療費は、健康保険の診療報酬点数表を基礎としながら、 労災独自の算定基準に従って算定します。

健康保険点数に準じて算定する項目については、 原則として1点12円となります。

ただし、労災独自の金額が設定されている項目もあるため、 すべてを単純に「健康保険診療費×120％」として計算するのではなく、 労災診療費算定基準を優先してください。

【6】必要書類

※様式第5号、様式第16号の3は、主として労災指定医療機関で 療養の給付を受ける場合に使用する書類です。

【7】勤務先・事業主への案内

患者様には、勤務先へ労災事故であることを報告し、 必要事項について事業主の証明を受けていただくよう案内してください。

ただし、「勤務先から用紙を発行してもらわなければ申請できない」 という説明はしないようにしてください。

【8】書類を持参していない場合

必要書類を持参されていなくても診療は可能です。

【9】領収書・明細書

患者様には必ず以下を発行してください。

• 領収書
• 診療明細書

患者様には 「労災の申請に必要になる場合がありますので、領収書・明細書を紛失しないでください」 と案内してください。

【10】申請書類を持参された場合

様式第7号（1）または様式第16号の5（1）を持参された場合は、 医療機関が記載する欄について対応します。

• 傷病名
• 診療期間
• 診療内容
• 治療に要した費用
• 医療機関情報
• その他必要事項

記載後は原則として患者様へ返却し、 患者様から所轄の労働基準監督署へ提出していただきます。

【11】きらら歯科から労災レセプトを直接請求しない

きらら歯科は労災保険指定医療機関ではないため、 通常は医院から労働基準監督署へ労災レセプトを直接請求しません。

【12】「必ず全額返金される」と説明しない

患者様に 「必ず全額返金されます」 「120％支払えば120％すべて戻ります」 などと断定しないでください。

労災として認められるかどうか、および実際の支給額は 労働基準監督署の審査によります。

【13】院外処方がある場合

• 業務災害の薬局分：様式第7号（2）
• 通勤災害の薬局分：様式第16号の5（2）

院外処方を行った場合には、 薬局の領収書についても大切に保管するよう案内してください。

【14】すでに健康保険で処理してしまった場合

後から仕事中・通勤中のケガであることが判明した場合には、 そのまま健康保険と労災を混在させず、 受付責任者・レセプト担当者へ報告してください。

【15】受付でしてはいけない説明

• ×「7号を持ってきたので今日は無料です」
• ×「5号を持ってきたので医院から労災へ請求します」
• ×「労災でも健康保険を使えます」
• ×「120％払えば全部返ってきます」
• ×「会社のハンコがないと申請できません」

【16】受付30秒チェックリスト

• □ 仕事中か通勤中か確認
• □ 労災申請予定か確認
• □ 健康保険で処理しない
• □ きらら歯科は労災指定医療機関ではないと説明
• □ 労災指定医療機関なら原則立替不要と案内
• □ 当院で治療希望なら診療可能
• □ 当院では一旦全額支払っていただく
• □ 領収書・明細書を発行
• □ 業務災害 → 様式第7号（1）
• □ 通勤災害 → 様式第16号の5（1）
• □ 医療機関記載欄を記載
• □ 患者様から労働基準監督署へ申請

【17】スタッフが覚える5つのポイント